《 人民日報 》（ 2024年01月24日 第 14 版）

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進(jìn)行數據采集、整合，統籌建立大數據智能醫保監管平臺；通過(guò)智能平臺，對診療行為進(jìn)行事前、事中、事后全過(guò)程監管；將智能醫保進(jìn)行全流程、全場(chǎng)景應用，縮短群眾看病時(shí)間……山西省呂梁市積極探索以智能化方式進(jìn)行醫保資金監管，實(shí)現監管高效率、精準化，更好滿(mǎn)足群眾需要。

打開(kāi)正在住院的陳女士的病歷，醫保智能風(fēng)控系統的在院預審記錄顯示兩條預警信息：中心給氧與呼吸機輔助呼吸重復收費，預警金額40元；某藥品超限定支付天數，預警金額899元。與此同時(shí)，風(fēng)控系統還可顯示“已整改”“未整改”“不接受”等3種反饋結果和相關(guān)反饋問(wèn)題。

這是山西省呂梁市智能醫保“深嵌”醫療、醫藥系統，防控支付風(fēng)險、監管醫保基金的一個(gè)案例。近年來(lái)，呂梁市積極探索以智能化方式破解醫保基金監管難題，實(shí)現醫保基金監管高效率、精準化。

打破數據壁壘

整合建設智能大數據平臺

“呂梁市縣兩級醫保系統正式工作人員不足300人，卻要服務(wù)336萬(wàn)參保人員、監管全市近5000家醫療機構和藥店。”呂梁市醫保局局長(cháng)崔云生介紹，“我市醫保服務(wù)和監管力量、能力，與現代醫保監管、服務(wù)需求嚴重不匹配。”

為此，呂梁市啟動(dòng)智慧醫保全覆蓋工程，從大數據資源的采集、整合入手，引進(jìn)科大訊飛等高科技公司，統籌建立大數據智能醫保監管平臺。

2021年，呂梁成立智慧醫保建設工作領(lǐng)導小組，主要協(xié)調解決醫藥機構業(yè)務(wù)編碼不統一、數據不互認、信息碎片化等問(wèn)題。

打破數據壁壘后，呂梁市建成了智能監管大數據平臺，基本實(shí)現對全市醫保定點(diǎn)醫藥機構的全覆蓋，“三醫”（醫保、醫療、醫藥）數據實(shí)現互聯(lián)互通。目前，呂梁通過(guò)對全市數千家醫療機構的數據進(jìn)行整合、歸集，已成功歸集存儲全市7大類(lèi)近150億條醫藥數據。

以全量醫學(xué)數據為基底，以人工智能為技術(shù)支撐，打通“三醫”之間、各醫療機構之間的數據“隔閡”，建設三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺，進(jìn)而實(shí)現了對門(mén)診、住院等醫療行為的全程審核。呂梁市醫保中心綜合科科長(cháng)吳瑞鵬說(shuō)：“這種新的審核手段是基于全量醫療、醫藥數據的人工智能醫學(xué)內涵分析，對醫療行為的判定更加精準，以幫助醫療機構規避違規風(fēng)險。”

呂梁市人民醫院醫保科工作人員介紹，醫院日均住院患者超過(guò)1000人次，靠人來(lái)核查不可能管得過(guò)來(lái)，有了住院行為智能監控平臺，有效防范了冒名頂替住院等醫保違規現象。

通過(guò)對全量醫保、醫療大數據進(jìn)行人工智能分析，由過(guò)去的專(zhuān)家抽查（檢查比例不足1%），轉變?yōu)闄C器實(shí)時(shí)篩查（檢查比例100%），每份病歷審核耗時(shí)不到0.1秒，效率大幅度提升。

這樣一來(lái)，既解決了原來(lái)靠人工抽查的“大海撈針”式窘境，又提升基金監管和審核、稽核的精準性和醫學(xué)專(zhuān)業(yè)性，極大地破解醫保基金監管長(cháng)期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”等難題。

三醫協(xié)同聯(lián)動(dòng)

實(shí)現全過(guò)程醫保智能監管

在呂梁經(jīng)開(kāi)區的三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺數據中心，呂梁醫保AI（人工智能）風(fēng)控智慧大屏上，各個(gè)患者的診斷、檢查、用藥及醫保結算等數據不斷呈現，并可以隨時(shí)查核。這塊大屏上的呂梁市“三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺”，與全市1780家醫保定點(diǎn)醫藥機構實(shí)現全過(guò)程的互聯(lián)互通。

科大訊飛呂梁公司總經(jīng)理陳彬彬介紹，該智能平臺基于醫學(xué)自然語(yǔ)言理解、電子病歷內涵解析、診療決策推理等核心技術(shù)，構建醫保合規性監管、診療合理性監管、DRG支付監管和欺詐騙保監管等4類(lèi)醫保風(fēng)控模型，進(jìn)行智能監管診斷。“該系統對患者診療數據進(jìn)行讀取和分析，自動(dòng)識別各類(lèi)疑似違規信息，幫助醫保部門(mén)開(kāi)展包括普通門(mén)診、慢特病門(mén)診、藥店購藥和住院等各類(lèi)場(chǎng)景的醫保監管。”

相關(guān)工作人員介紹，從醫療過(guò)程開(kāi)始，智能醫保審核系統對門(mén)診（藥店）處方的實(shí)時(shí)審核和住院費用的預審核，警示可能存在的違規風(fēng)險，將大部分違規行為消弭于萌芽狀態(tài)，實(shí)現門(mén)診和住院場(chǎng)景的“事前”監管；在患者出院結算后，醫保結算前，對全市定點(diǎn)醫藥機構每月上傳的全量醫療數據進(jìn)行醫保基金結算合規審核，對存在的違規行為及時(shí)識別并同醫療機構確認，實(shí)施住院場(chǎng)景“事中”監管；在全市醫保業(yè)務(wù)數據開(kāi)展大數據分析和建模的基礎上，對各定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展醫保合規風(fēng)險分析，量身定制分析報告，并定期提供報告解讀和醫保支付政策培訓輔導，幫助醫療機構實(shí)施精準化醫保管理，實(shí)現“事后”違規問(wèn)題精準治理。

呂梁市人民醫院黨委書(shū)記喬曉紅告訴記者，醫保智能監管系統上線(xiàn)后，醫生的診療行為也在發(fā)生變化：“以前出現過(guò)的開(kāi)兩三種療效近似的藥、一說(shuō)檢查就來(lái)全套等不良現象，現在有了智能監管系統，這樣的做法會(huì )馬上被風(fēng)險預警提示，并給予及時(shí)糾正。”

這樣一來(lái)，通過(guò)醫保監管與醫療全過(guò)程的智能互動(dòng)，做到及時(shí)預警、精準監管。人工智能的大數據篩查、審核，大大提升了醫保違規行為發(fā)現率。而智能醫保篩查出的疑點(diǎn)數據，可以為線(xiàn)下稽核提供精準線(xiàn)索，極大增強了基金監管的靶向性和精準性，顯著(zhù)地減少了醫保違規行為。以2023年第三季度數據為例，呂梁全市23類(lèi)違規問(wèn)題涉及金額較上一年同期下降47%左右，其中項目違規加收、項目組合限頻次、診療項目不予支付等8類(lèi)問(wèn)題基本清零，限科室、分解收費、限頻次等4類(lèi)問(wèn)題涉及金額下降60%以上。

自2022年1月平臺上線(xiàn)至2023年9月，該監管平臺共預審住院病案44.7萬(wàn)份，檢出存疑病案32.3萬(wàn)份，其中疑點(diǎn)數據219.2萬(wàn)條，涉及醫療費用1.64億元。

醫療費用降低

智能醫保讓群眾得實(shí)惠

“依托智能醫保，加快‘醫保電子憑證+醫保移動(dòng)支付’全流程、全場(chǎng)景應用，患者通過(guò)手機或自助服務(wù)終端，即可完成門(mén)診掛號、領(lǐng)取報告、費用結算等流程，大大縮短了群眾看病、取報告時(shí)間。”崔云生說(shuō)，“智能醫保與智能醫療系統綁定、協(xié)調發(fā)展，大大提升了群眾的就醫方便程度。”

在呂梁市人民醫院，醫生每次開(kāi)出的處方藥物都會(huì )被“處方風(fēng)險預警”前置系統記錄并審核，相關(guān)部門(mén)根據每月匯總的銷(xiāo)售排名靠前的藥品，并結合具體病例進(jìn)行分析、研判，是否存在不合理用藥或異常重復用藥的情況，實(shí)現對醫療環(huán)節的有效監管。

隨之而來(lái)的是群眾醫療費用的下降。“以呂梁市人民醫院為例，住院的診療費用由以前的人均1.32萬(wàn)多元降到現在的人均9200多元；門(mén)診的診療費用由以前的人均580元降到現在的人均268元。”喬曉紅說(shuō)，“下降幅度還是比較大的，就醫群眾滿(mǎn)意度明顯提升，來(lái)我們醫院就醫的人群也顯著(zhù)增加。”

“以全量化大數據為基礎支撐，人工智能為技術(shù)手段，推動(dòng)了醫保、醫療、醫藥的協(xié)同聯(lián)動(dòng)、智慧發(fā)展。”呂梁市常務(wù)副市長(cháng)任忠說(shuō)，“較好地實(shí)現了‘患者得實(shí)惠、醫保基金可持續、醫療機構得發(fā)展’的既定目標。”

智能監管平臺上線(xiàn)以來(lái)，監管效果明顯，醫保基金壓力大大緩解。截至2023年6月底，當地醫保基金當期結余9.25億元，累計結余52.61億元，基金運行安全平穩可持續。

《 人民日報 》（ 2024年01月24日 14 版）

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